清单革命





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【当超级专家失灵了】
在航空业有一个特别有意思的习惯,就是所有的飞机只要出了问题,飞机有时候失事,有时候出现剐蹭,飞机出现这种人员的伤亡等等,都不会追究飞行员的责任。这个在我们普通人听来会觉得特别吃惊,说你不追究责任,那他不是没责任吗?不对,你不追究他的责任,我们才能够每次都找到真正出现这几个问题的关键原因。
如果你追究他的责任,这个飞行员就有可能不去说真实的话,所以你就没法知道,到底这个人命关天的事儿的问题出在哪。所以,在大量的这种追求精细化,追求安全性行业当中,对于失败都不是惩罚,而是鼓励从业人员去积累更多的经验和接受更多的培训。
这个给我们一个启发,就是你怎么样去做一些建设性的事,来使得大家在面对复杂的知识和复杂的这个操作流程,以及高度的压力的时候,我们能够把事情做对?什么情况下人们会出现很多的疏忽?就是精神压力特别大。
在事情还没有复杂到这种情况的时候,这个世界上是由超级专家来解决问题的。比如说我们要盖一个大教堂,甚至美国的国会这样的这种非常著名的建筑,那时候都是靠一个超级专家来解决问题的。他对这个建筑的各个细节都非常清楚,了如指掌,他是总指挥,其他人只要都听他的就可以。但是,现在在盖一个摩天大楼的时候,你会发现它所需要调用的知识已经完全超过了任何一个个人所能够掌握的东西。
所以,如果你依然靠一个所谓的专家,靠一个手术室里边的那个主刀医生,就想能够解决整个手术室的问题,这是不可能的一件事。因为知识的复杂度导致了我们必须权力下放,必须让我们通过清单的方式,和各种门类的人进行合作。
【为什么要进行清单革命?】
我给大家念一张清单,让大家知道清单这个事并没有那么复杂,就是简单的几步。要求说第一用消毒皂洗手消毒,二用氯己定消毒液对病人的皮肤进行消毒,三给病人的整个身体盖上无菌手术单,四戴上医用帽、医用口罩、无菌手套并穿上手术服,五待导管插入后,在插入点贴上消毒纱布,就五步。
看起来很简单,每一个人一定要在给患者准备做手术之前,就是在给患者做静脉置管之前,一定要把这五步做完。这个受到了很多医生的排斥,就是大量的医生说你当我们是傻的吗,这五步我们还记不得吗?我们是专业人士诶。
但是医院不行,医院说强行的,必须这五步,一个人念一个人做,做完以后打勾,保证他(她)能够做到,就这么一个步骤。做完之后的效果是什么呢?这家医院在做完了以后,插入中心静脉置管10天引发感染的比例从过去的11%下降到了0。
15个月以后,在此期间只发生了两起置管的感染。统计显示,在约翰·霍普金斯医院,清单的实施一共防止了43起感染和8起死亡事故,并且为医院节省了两百万美元的成本。
这就是一张小小的清单所起到的作用,就是因为我们觉得自己没问题。但是,事实上你会出问题,你的问题就经常会出在一不小心或者跳过了一个步骤,没有给患者盖一张单子,或者没有在那个地方贴一个棉签,就有可能会导致患者的感染。
所以,这就是阿图极力地强调清单革命的一个非常重要的原因。从原理上讲,他说团队犯错的几率要比个人小得多。这个世界上的问题分三类,第一类叫作简单问题,简单问题是什么呢?就是你简单学一学,你查一个手册做一做,就能够做得到的,比如说烤蛋糕这样的事,我们每个人学一学都能够烤得了。
第二种问题叫复杂问题,比如说你要把火箭从地面上发射到月球上,这就算是一个复杂问题,这个没有团队,你是很难做得到的。还有一种问题,叫作极端复杂问题。大家想想还有比把这个火箭送上天还复杂的问题吗?有,阿图举例子说抚养子女就是,抚养子女比把火箭送上月球还更加得复杂,这叫作极端复杂问题。
